La Contraloría General estableció siete hallazgos fiscales por 13.955 millones de pesos al finalizar una Actuación Especial de Fiscalización a la Administradora de los Recursos del Sistema General e Seguridad Social en Salud -ADRES.
Los hallazgos están relacionados con presuntas irregularidades en reclamaciones de accidentes de tránsito NO SOAT en las vigencias 2018 a julio 2021, varias detectadas inicialmente en alertas que dio la Dirección de Información, Análisis y Reacción Inmediata (DIARI).
El hallazgo fiscal de mayor cuantía, por 7.583 millones de pesos, tiene que ver con la no recuperación de recursos en reclamaciones NO SOAT por concepto de legalización de giro previos, donde la ADRES realizó un mayor desembolso a 16 IPS y una de ellas (la Clínica Jaller, en Barranquilla) concentra la mayor parte de esta cartera ($7.438 millones).
Un segundo hallazgo fiscal sobre el mismo tema, la legalización de los giros previos en estas reclamaciones NO SOAT con mayores valores desembolsados, alcanza la suma de 6.021 millones de pesos.
Exposición frente a terceros y conductas fraudulentas
La Contraloría confirmó la ocurrencia de irregularidades detectadas en alertas que dio la DIARI a finales del año 2021 en cuanto a reclamaciones presentadas durante la vigencia 2018 a julio de 2021 por parte de prestadores en salud que atendieron víctimas de accidentes de tránsito sin SOAT, por vehículo fantasma o en fuga.
Se advierte una exposición permanente de los recursos de la ADRES frente a terceros que presentan recobros o reclamaciones sin justa causa y a conductas fraudulentas que pueden impactar de manera negativa los recursos del SGSSS.
Dobles pagos de reclamaciones
Esta Actuación Especial de Fiscalización, adelantada por la Contraloría Delegada para el Sector Salud, confirmó la ocurrencia de irregularidades detectadas en alertas que dio la DIARI a finales del año 2021 en cuanto a reclamaciones presentadas durante la vigencia 2018 a julio de 2021 por parte de prestadores en salud que atendieron víctimas de accidentes de tránsito sin SOAT, por vehículo fantasma o en fuga.
La primera irregularidad que se verificó son presuntos dobles pagos de reclamaciones de gastos de transporte en ambulancia para el mismo usuario y accidente, con diferente fecha de radicación, por un valor que totaliza más de 102 millones de pesos ($102.745.121).
Se evidencia que los prestadores de servicios de salud presentaron el mismo soporte más de una vez para reclamar presuntamente 2 o 3 veces el mismo reconocimiento por servicio de transporte y que la ADRES realizó dobles pagos por estas reclamaciones.
También, dobles pagos de indemnización por fallecidos, por más de 25 millones de pesos. Estas dos situaciones de dobles reconocimientos en las reclamaciones afectan los recursos del sistema de salud y constituyen un presunto detrimento patrimonial de $128.528.897.
Esta situación de dobles reconocimientos en las reclamaciones afectan los recursos del sistema de salud y constituyen una gestión antieconómica, con un presunto detrimento patrimonial superior a los 128 millones de pesos ($128.528.897).
Ambulancias que realizan traslado de víctimas materialmente imposibles
Ambulancias que trasladan a víctimas de accidentes distintos con menos de cinco minutos entre cada traslado, desde direcciones diferentes y alejadas entre sí, dejando ver una situación materialmente improbable. “No puede creerse que la ambulancia deje una víctima en una IPS y recoja y lleve otra en 5 minutos o menos“.
Por esta reclamación del pago de un servicio no prestado se determinó un hallazgo fiscal de $12.179.152.
Pagos por atención de personas fallecidas antes de los accidentes
Se determinaron también pagos por 13 reclamaciones NO SOAT radicadas ante la ADRES de servicios de salud a personas que habían fallecido antes de la fecha de la prestación del servicio.
Esta situación afecta los recursos públicos de la salud, por valor de más de 102 millones de pesos ($102.010.141), generado un posible menoscabo de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud por esta cuantía.
Al respecto ADRES informó a la CGR de un reintegro en trámite de $33 millones, pero a la fecha ni esa cantidad de dinero ni el resto se ha recuperado.
¿Qué es la ADRES?
La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud –ADRES-es la entidad del Estado que gestiona y protege el adecuado uso de los dineros que soportan la prestación de los servicios de salud, así como de los pagos, giros y transferencias que se debe realizar a los diferentes agentes que intervienen en el mismo sistema.
Igualmente, administra la Base de Datos Única de Afiliados –BDUA- del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), que contiene información de los asegurados en los distintos regímenes: contributivo, subsidiado, excepción, especiales y entidades prestadoras de planes voluntarios de salud.